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"text": "全国中医药行业高等教育 “十四五” 规划教材全国高等中医药院校规划教材（第十一版）外科学（新世纪第五版）（供中医学、针灸推拿学、中西医临床医学、护理学等专业用）全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材 （第一批）全国高等中医药院校规划教材（第十一版）外科学（新世纪第五版）（供中医学、针灸推拿学、中西医临床医学、护理学等专业用）主 编 谢建兴中国中医药出版社图书在版编目（CIP）数据外科学/谢建兴主编.一5版.一北京： \n中国中医药出版社，2021.6 \n全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材 \nISBN978-7-5132-6816-5I. $\\textcircled{1}$... |
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"text": "资源访问说明扫描右方二维码下载“医开讲APP”或到“医开讲网站”（网址：www.e-lesson.cn）注册登录，输人封底“序列号”进行账号绑定后即可访问相关数字化资源（注意：序列号只可绑定一个账号，为避免不必要的损失，请您刮开序列号立即进行账号绑定激活）资源下载说明本书有配套PPT课件，供教师下载使用，请到“医开讲网站”（网址：www.e-lesson.cn）认证教师身份后，搜索书名进人具体图书页面实现下载。中国中医药出版社出版 \n北京经济技术开发区科创十三街31号院二区8号楼 \n邮政编码100176 \n传真010-64405721 \n三河市同力彩印有限公司印刷 \n各地新华... |
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"text": "全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材全国高等中医药院校规划教材（第十一版）主编谢建兴（广州中医药大学）副主编（以姓氏笔画为序）王伊光（北京中医药大学） 关伟（山西中医药大学）许斌（辽宁中医药大学） 金珊（天津中医药大学）顾宏刚（上海中医药大学） 高文喜（湖北中医药大学）阚成国（黑龙江中医药大学）编委（以姓氏笔画为序）王敏（成都中医药大学） 王永恒（湖南中医药大学）王守铭（福建中医药大学） 王志刚（广州中医药大学）李先强（山东中医药大学） 杨先玉（江西中医药大学）连树林（长春中医药大学） 余奕军（江西中医药大学）沈毅（安徽中医药大学） 张琪（浙江中医药大学）张楠（河南中医药大学） 陈天波（云南... |
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"text": "王丹（湖北中医药大学） 王成李（北京中医药大学）王兆阳（河南中医药大学） 叶晓峥（浙江中医药大学）刘鸿（广州中医药大学） 刘举达（安徽中医药大学）刘建郭（福建中医药大学） 杨得振（陕西中医药大学）吴楠（天津中医药大学） 陈天波（云南中医药大学）易剑锋（甘肃中医药大学） 孟宪萌（辽宁中医药大学）段绍斌（新疆医科大学） 高峰（长春中医药大学）郭璐（广西中医药大学） 黄湘俊（湖南中医药大学）喻少雷（黑龙江中医药大学）学术秘书倪效（上海中医药大学）全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材全国高等中医药院校规划教材（第十一版）名誉主任委员余艳红（国家卫生健康委员会党组成员，国家中医药管理局党组书记、副局长... |
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"text": "秘书长（兼）卢国慧（国家中医药管理局人事教育司司长）宋春生（中国中医药出版社有限公司董事长）办公室主任张欣霞（国家中医药管理局人事教育司副司长）李秀明（中国中医药出版社有限公司副经理）办公室成员陈令轩（国家中医药管理局人事教育司综合协调处副处长）李占永（中国中医药出版社有限公司副总编辑）张恒宇（中国中医药出版社有限公司副经理）沈承玲（中国中医药出版社有限公司教材中心主任）全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材全国高等中医药院校规划教材（第十一版）组长余艳红（国家卫生健康委员会党组成员，国家中医药管理局党组书记、副局长）副组长张伯礼（中国工程院院士、天津中医药大学教授）王志勇（国家中医药管理局党... |
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"text": "为全面贯彻《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》和全国中医药大会精神，落实《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》《教育部国家卫生健康委国家中医药管理局关于深化医教协同进一步推动中医药教育改革与高质量发展的实施意见》，紧密对接新医科建设对中医药教育改革的新要求和中医药传承创新发展对人才培养的新需求，国家中医药管理局教材办公室（以下简称“教材办”）中国中医药出版社在国家中医药管理局领导下，在教育部高等学校中医学类、中药学类、中西医结合类专业教学指导委员会及全国中医药行业高等教育规划教材专家指导委员会指导下，对全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材进行综合评价，研究制定《全国... |
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"text": "本套教材建设过程中，教材办聘请中医学、中药学、针灸推拿学三个专业的权威专家组成编审专家组，参与主编确定，提出指导意见，审查编写质量。特别是对核心示范教材建设加强了组织管理，成立了专门评价专家组，全程指导教材建设，确保教材质量。本套教材具有以下特点：1.坚持立德树人，融入课程思政内容把立德树人贯穿教材建设全过程、各方面，体现课程思政建设新要求，发挥中医药文化育人优势，促进中医药人文教育与专业教育有机融合，指导学生树立正确世界观、人生观、价值观，帮助学生立大志、明大德、成大才、担大任，坚定信念信心，努力成为堪当民族复兴重任的时代新人。2.优化知识结构，强化中医思维培养在“十三五”规划教材知识架构基础... |
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"text": "4.强化精品意识，建设行业示范教材选行业权威专家，吸纳一线优秀教师，组建经验丰富、专业精湛、治学严谨、作风扎实的高水平编写团队，将精品意识和质量意识贯穿教材建设始终，严格编审把关，确保教材编写质量。特别是对32门核心示范教材建设，更加强调知识体系架构建设，紧密结合国家精品课程、一流学科、一流专业建设，提高编写标准和要求，着力推出一批高质量的核心示范教材。5.加强数字化建设，丰富拓展教材内容为适应新型出版业态，充分借助现代信息技术，在纸质教材基础上，强化数字化教材开发建设，对全国中医药行业教育云平台“医开讲”进行了升级改造，融入了更多更实用的数字化教学素材，如精品视频、复习思考题、AR/VR等，对... |
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"text": "在我国第十四个五年规划的开局之年，为适应学科的发展、医学知识的更新及我国中医药高等教育发展的需要，在国家中医药管理局教材办公室宏观指导下，启动了全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材的编写工作。全国高等中医药院校规划教材《外科学》是10余年来全国各中医药院校采用最多的外科学教材，深受师生的好评及欢迎，教学实践证明，该教材是一本适用于中医药院校且具有中医药特色的优秀教材。此次修订是在上一版《外科学》教材基础上，从中医药院校的教学实际出发，坚持理论联系实际的原则进行的。为确保教材的连贯性、继承性和系统性，我们以上版教材的体例结构为基础，围绕上版规划教材评价报告指出的存在问题，有针对性地进行修订完善... |
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"text": "教材共20章，并附示教见习和中英文名词对照。第一章绪论由谢建兴编写，第二章无菌术由关伟编写，第三章麻醉由余奕军编写，第四章体液与营养代谢由金珊、沈毅编写，第五章输血由魏云飞编写，第六章外科休克由潘海邦编写，第七章重症救治与监护由许斌编写，第八章围术期处理由李先强编写，第九章外科感染由杨先玉、连树林编写，第十章损伤由张楠、侯俊明、高文喜、顾宏刚编写，第十一章肿瘤由段绍斌、侯俊明、王永恒编写，第十二章急腹症由段绍斌、张琪编写，第十三章甲状腺疾病及第十四章乳房疾病由曾家耀编写，第十五章胃十二指肠溃的外科治疗由姚晓光编写，第十六章门静脉高压症由沈毅编写，第十七章肠炎性疾病的外科治疗由王永恒编写，第十八章... |
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"text": "本教材的特色之一是本次修订增加了大量的数字化内容。成立了数字化编创委员会，由上海中医药大学顾宏刚总体负责，关伟、李俊等全体编委会成员齐心协力，共同完成了数字化内容的编写和整合工作。每个章节数字化内容包括教学大纲、PPT、复习思考题和教学视频，其中教学视频不仅有章节精选内容的教学示范课，还增加了某些专业操作或知识点的视频示范和解说。数字化内容形式多样化，丰富了本教材的教学内容，更加方便老师教学和学生自主学习。数字化内容作为纸质版教材的延伸，难免存在不足之处，诚请各位同道不吝赐教，以便后续进一步补充和完善。我们力求通过众多专家的努力，从整体上进一步提高教材质量，编写出适合教学需要的精品教材。希望大家... |
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"text": "第三章 麻醉 15第一节麻醉前准备和用药 15一、麻醉前访视 15 \n二、麻醉前用药 16 第二节 针刺镇痛与辅助麻醉 16一、对“针刺麻醉”的评价 17 \n二、针刺镇痛的实施 17第三节局部麻醉 18一、局麻药的药理 18 \n二、常用局部麻醉方法 19三、局麻药的不良反应 21第四节椎管内阻滞麻醉 22一、椎管内麻醉的有关解剖生理 22 \n二、 蛛网膜下腔阻滞麻醉的实施 25 \n三、硬膜外腔阻滞麻醉的实施 28 \n四、椎管内复合麻醉的实施 30第五节全身麻醉 31一、全身麻醉深度的判断方法 31 \n二、全身麻醉药 31第六节气管内插管术 37一、适应证 38 \... |
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"text": "第二节体液代谢的失调 49一、水和钠的代谢紊乱 4914目录二、钾的异常 53 \n三、钙的异常 56 \n四、镁的异常 57 \n五、磷的异常 58第三节 酸碱平衡失调 58一、代谢性酸中毒 59 \n二、代谢性碱中毒 61 \n三、呼吸性酸中毒（呼酸） 62 \n四、呼吸性碱中毒（呼碱） 63 \n五、混合型酸碱失衡 64第四节外科补液 66一、临床外科补液处理的基本原则 66 \n二、外科补液的基本要求 66 \n三、补液量计算及液体选择 67 \n四、如何补充液体 68 \n五、手术前后补液 68 \n六、安全补液的注意事项及监护指标 69第五节营养状态的评定与监... |
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"text": "第二节输血反应及并发症 80一、与输人血液质量有关的反应 80 \n二、与大量快速输血有关的并发症 83 \n三、输血传播的疾病 84 \n四、与输血操作有关的并发症 84第三节 血浆及血浆增量剂 85一、血浆 85 \n二、血浆增量剂 86 \n第四节 自体输血与成分输血 87 \n一、自体输血 87 \n二、成分输血 88 第六章 外科休克 90第一节概述 90一、休克的分类 90 \n二、 休克的病理生理 90 \n三、休克对重要脏器功能的影响 93 \n四、休克的临床表现和监测 95 \n五、休克的预防和治疗 97第二节外科常见的休克 99一、 低血容量性休... |
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"text": "第八章 围术期处理 132第一节术前准备 132一、手术按缓急程度的分类 132 \n二、对手术耐受力的评判 132 \n三、一般准备 133 \n四、特殊准备 133第二节术后处理 135一、术后常规处理 135 \n二、 卧位与活动 135 \n三、术后常见不适及处理 135 \n四、饮食 136 \n五、预防感染 136 \n六、伤口处理 137第三节术后并发症的防治 137一、术后出血 137 \n二、 切口并发症 138 \n三、肺部并发症 138 \n四、泌尿系感染 139 \n五、下肢深静脉血栓形成 139第九章 外科感染 140第一节概述 140一、分类 ... |
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"text": "第六节抗菌药物在外科临床中的合理应用 157一、抗菌药物治疗外科感染性疾病的适应证 158二、 预防性应用抗菌药物的适应证 158三、选择及应用抗菌药物的原则 158第十章 损伤 159第一节概述 159一、病因 159 \n二、 病理 159 \n三、分类原则 159 \n四、临床表现 160 \n五、诊断 161 \n六、治疗原则 161 第二节损伤修复与伤口处理 163一、损伤组织的修复与伤口的愈合 163 \n二、伤口处理 164 \n[附］清创术的操作技术 165第三节颅脑损伤 166一、头皮损伤 166 \n二、颅骨损伤 167 \n三、脑损伤 168第四... |
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"text": "第十一章 肿瘤 208第一节 概述 208 \n第二节 常见体表肿物 214 \n一、脂肪瘤 214 \n二、 纤维瘤 214 \n三、神经纤维瘤和神经纤维瘤病 214 \n四、皮脂腺囊肿 215 \n五、皮样囊肿 215 \n六、表皮囊肿 215 \n七、血管瘤 215 \n八、黑痣及黑色素瘤 216 \n九、淋巴管瘤 217 \n十、皮肤癌 217 \n第三节 肺癌 217 \n第四节 食管癌 224 \n第五节 胃癌 231 \n第六节 大肠癌 235 \n第七节 原发性肝癌 241第十二章 急腹症 246第一节 概述 246 \n第二节 急性腹膜炎 25... |
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"text": "第十三章 甲状腺疾病 290第一节 概述 290 \n第二节 单纯性甲状腺肿 293 \n第三节 甲状腺炎 295 \n一、急性甲状腺炎 295 \n二、 亚急性甲状腺炎 295 \n三、慢性甲状腺炎 296 \n第四节甲状腺功能亢进症 298 \n第五节 甲状腺肿瘤 302 \n一、甲状腺腺瘤 302 \n二、甲状腺癌 304 \n附：颈部肿物的鉴别诊断 307 \n一、颈部的解剖分区 307 \n二、颈部肿物的诊断 307第十四章 乳房疾病 309第一节 概述 309 \n第二节 急性乳腺炎 311 \n第三节 乳腺囊性增生病 313 \n第四节 乳房纤维腺瘤 ... |
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"text": "第十九章 泌尿与男性生殖系统疾病···353第—节概述 353 \n第二节泌尿系结石 362 \n一、上尿路结石 363 \n二、下尿路结石 365 \n第三节慢性前列腺炎 366 \n一、慢性细菌性前列腺炎 366二、慢性非细菌性前列腺炎 367第四节 前列腺增生 368 \n第五节 阴茎勃起功能障碍 372 \n第六节 泌尿系统肿瘤 376 \n一、肾癌 376 \n二、膀胱癌 377 \n三、前列腺癌 380第二十章 周围血管疾病 383第一节 概述 383 \n第二节 血栓闭塞性脉管炎 384 \n第三节 动脉硬化性闭塞症 388 \n第四节 下肢深静脉血栓形成... |
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"text": "外科学（surgery）这一英文名由希腊文cheir（手）和ergon（工作）组合而成，其原来的含义为手工、手艺。因为远在原始公社时代，“外科医师”仅能做些诸如体表止血、拔除人体内的箭头等简单的医疗操作，所以被看作是一种手艺或技巧。前 $3000\\sim$ 前1500年，“外科医师”便能做断肢、眼球摘除手术。外科学最初的奠基人，古希腊的伟大医学家希波克拉底（Hippocrates，前460一前377）将伤口分为化脓性和非化脓性两种，他在手术前严格要求清洁，手术中用煮沸的雨水清洗伤口，使伤口容易愈合。塞尔萨斯（A.C.Celsus，1世纪）首先用丝线结扎血管，对炎症的红、肿、热、痛四大症状的描述... |
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"text": "手术疼痛曾是妨碍外科发展的重要因素之一。1846年Morton首先使用乙醚全身麻醉；1892年Schleich用可卡因进行局部浸润麻醉，但因其毒性高，不久即由普鲁卡因所代替。此后，麻醉药物及麻醉方法不断完善和发展，为手术创造了良好的条件。伤口感染也曾是外科医生面临的重大困扰之一。1846年Semmelweis首创在检查产妇前用漂白粉洗手，使产妇死亡率由 $10\\%$ 下降为 $1\\%$ ，这是抗菌术（antisepsis）的开端。Lister是公认的外科抗菌的创始人，1867年他创用石炭酸溶液冲洗器械，使截肢术的死亡率由 $46\\%$ 下降至 $15\\%$ 1877年Beergmann采... |
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"text": "自先后发现青霉素和百浪多息后，新的各种抗生素不断地合成，外科学的发展进人了一个全新时期。20世纪50年代初，低温麻醉、体外循环的研究成功，为心脏直视手术开辟了道路；60～70年代，显微外科技术的发展，推动了创伤、整复和器官移植外科的前进；70～80年代后，现代外科微创理念和技术的快速发展，大大降低了传统手术的创伤，减轻了患者的痛苦。最近，第三代机器人手术系统（robotic surgicalsystem）问世，其特点是精确性高、灵活性好，已在少数大型医院应用。为了提高外科危重患者救治的成功率，减轻患者生理和心理上的创伤，近年来有关损伤控制外科、快速康复外科及日间手术等观念不断在临床上推广应用，取... |
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"text": "我国西医外科学虽有百余年的历史，但在半封建、半殖民地的旧中国，发展十分缓慢，一直处于落后状态。新中国成立后，在党的领导下，我国西医外科学有了飞速的发展，外科队伍不断壮大，腹部外科、显微外科、骨科、烧伤外科、心血管外科、矫形外科、泌尿外科、神经外科、小儿外科、老年外科、麻醉外科等各专科先后建立。近年来由于医学基础理论、实验外科的深人发展，又建立了组织和器官移植等新的学科。我国于1958年成功抢救了一位大面积深度烧伤的患者后，治愈了不少Ⅲ度烧伤面积超过$90\\%$ 的患者，治疗烧伤的整体水平进人国际先进行列；1963年首次成功地为一位患者接活了完全离断的右前臂，这在世界外科学领域内当时处于领先地位... |
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"text": "三、怎样学习外科学（一）外科学的范畴外科学的范畴是在医学的发展中逐渐形成和不断更新的。外科学的内容包括许多体表和体内的疾病。按病因分类，外科疾病大致可分为五类：1.损伤由于外来暴力或其他的致伤因子所引起的组织破坏，如内脏破裂、骨折、外伤性出血等，都需要手术或手法加以修复或整复。2.感染病原菌、寄生虫在人体内造成组织和器官的损害，发生坏死或脓肿，这种局限性感染灶常需要手术治疗，如阑尾炎、坏疽性胆囊炎的手术切除，肝脓肿的引流等。3.肿瘤大多数良性肿瘤和部分恶性肿瘤均需要手术切除。4.畸形无论先天性畸形（如先天性唇裂）或后天性畸形（如烧伤后瘢痕挛缩），都需要手术治疗后才能达到功能的恢复和改善外观的目的... |
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"text": "需要指出的是，外科疾病和内科疾病在许多情况下是相对的。有些外科疾病并不一定需要手术治疗，而有些内科疾病发展到一定阶段也可能需要通过手术来处理。如某些感染性病变经过药物治疗可以完全得到控制，甚至痊愈，并不需要手术治疗；胃十二指肠溃疡并发穿孔或大出血时，常常需要手术处理。（二）如何学好外科学在中医院校学习外科学，必须强调下述几个方面：1.坚持正确的学习方向学习外科学的根本目的是为人类的健康服务。因此，必须始终贯彻全心全意为人民服务的思想，必须始终重视培养良好的医德医风，提倡先做人再做事。中医院校学生学习外科学的目的，不仅是为了吸收外科学的先进知识，借以继承、发扬、整理、提高中医学的遗产，丰富中医学宝... |
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"text": "基本知识包括基础医学知识和其他临床各学科的知识，如解剖、病理和病理生理及临床诊断学等。对外科医生来说，这些基本知识的重要性不言而喻。如要做好甲状腺次全切除手术，就必须熟悉颈前区的解剖，要做好胃癌根治术，就要充分了解胃癌的淋巴结转移途径。基本理论包括外科临床课程的知识。如要做好胃十二指肠溃疡并发症的手术治疗，就必须全面了解胃十二指肠溃疡及其并发症的诊断、鉴别诊断、手术适应证、各种术式，从而能够理解十二指肠溃疡并发穿孔的术式为什么可以选择胃大部切除术。外科基本操作较多，如无菌操作技术，手术过程中的切开、止血、剥离、缝合、打结，各种穿刺方法及导管的使用，内镜的选择与应用，心肺脑复苏过程的正确操作，以及... |
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"text": "第一节 概述无菌术（asepsis）是外科最基本的操作规范。人体皮肤和周围环境普遍存在各种微生物，微生物可通过直接接触、飞沫和空气等外源性途径沾染伤口，也可通过肠道等内源性途径沾染伤口。被沾染的伤口是否发生感染，一是取决于细菌的数量和毒性，二是与机体抗感染能力、免疫系统功能及原有的疾病或创伤性质有关。无菌术是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，由灭菌法、抗菌法和一定的操作规则及管理制度所组成。灭菌是指杀灭一切活的微生物，而消毒则是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽孢等）。灭菌法一般是指预先用物理方法彻底消灭与手术区或伤口接触的物品上所附带的微生物。有些化... |
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"text": "外科的无菌术是以预防手术伤口感染为主，是各种手术、穿刺、注射、插管、换药等过程中所必须遵守的原则和应用方法。无菌术应贯穿于术前、术中和术后的各项有关处理中，对无感染的外科患者起到预防感染作用，对已有感染者则是为了防止感染扩散或发生交叉感染。故无菌术的重要性是显而易见的。消毒、灭菌方法的分类如下：1.机械的方法如剃除手术区或伤口周围皮肤的毛发，用肥皂和水冲洗，或用其他洗涤剂清除物品和皮肤上的油脂污垢和细菌，冲净伤口等。虽然达不到灭菌的目的，但却是不可缺少的先行步骤，为随后采用的具体措施提供了必备的条件，如手术区域皮肤的准备。2.物理的方法如热力、紫外线、红外线、超声波、高频电场、高压蒸汽、真空及微... |
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"text": "注意事项： $\\textcircled{1}$ 根据物品的性能及不同的细菌，选用有效的消毒剂； $\\textcircled{2}$ 严格掌握药剂的浓度、消毒时间及使用方法； $\\textcircled{3}$ 浸泡前应先将物品洗净脂垢、擦干； $\\textcircled{4}$ 器械物品必须全部浸人药液内；$\\textcircled{5}$ 有轴节的器械应将其张开，空腔物品将气体排除； $\\textcircled{6}$ 使用前须用无菌生理盐水将药液冲洗干净； $\\textcircled{7}$ $75\\%$ 酒精每周核对浓度（重量比），校正一次； $\\textcircled{... |
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"text": "3.环氧乙烷（过氧乙烯）熏蒸法环氧乙烷为无色液体，超过沸点（ $10.8\\mathrm{{^\\circC}}$ ）蒸发为气体，穿透力强，灭菌可靠，低温时不损坏物品，是一种优良广谱的气体消毒剂，常用于各种导管、仪器及医疗器械的消毒。但其蒸汽具有中等毒性和刺激作用，在空气中浓度达 $3\\%$ 时能引起燃烧爆炸。使用方法：将需消毒的物品放人密闭特制的耐压容器内，按 $0.5\\sim0.7\\mathrm{kg}/\\mathrm{m}^{3}$ 放人环氧乙烷，使其蒸发，相对湿度在 $30\\%$ 以上，温度在 $15\\mathrm{{}}\\mathrm{{}}$ 以上，消毒时间根据要消毒的... |
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"text": "本法适用于能耐受高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷器皿、敷料、橡胶、药液等。各类物品灭菌所需的压力、温度和时间见表2-2。注意事项： $\\textcircled{1}$ 灭菌物品的包裹不要过紧、过大，一般应小于 $50\\mathrm{cm}\\times30\\mathrm{cm}\\times30\\mathrm{cm}$ ，排列不要过密，以免妨碍蒸汽透人内部，影响灭菌效果； $\\textcircled{2}$ 包内应放置化学指示物； $\\textcircled{3}$ 对易燃易爆物品，如碘仿、苯类等禁用此法灭菌；对光学窥镜、锐利金属器械（如刀、剪等）、有机玻璃等特殊材料制品也不宜使用... |
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"text": "2.煮沸灭菌法一种较简便、可靠的常用灭菌方法。有专用的煮沸灭菌器，一般的铝锅或不锈钢锅洗净去脂污后，也可作煮沸灭菌用。适用于金属器械、玻璃、橡胶类等物品。在正常压力下，在水中煮沸至 $100\\mathrm{\\textperthousand}$ ，持续 $15\\sim20$ 分钟能杀灭一般细菌，持续煮沸1小时以上可杀灭带芽孢细菌。若在水中加人碳酸氢钠，配成 $2\\%$ 碱性溶液，可使沸点提高至 $105\\mathrm{{}}^{\\circ}\\mathrm{{C}}$ ，灭菌时间缩短至10分钟，尚可防止金属制品生锈。在海拔高的地区，大气压及沸点均降低，每增高 $300\\mathrm{... |
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"text": "3.干热灭菌法利用酒精火焰或使用干热灭菌器的热力灭菌方法。可用于金属器械的灭菌，但有损于器械的质量，易使锐利器械变钝，不宜常用。在紧急情况下，将金属器械放在搪瓷或钢精盆中，倒人 $95\\%$ 酒精，点燃灭菌10分钟以上即可。使用干热空气灭菌器，其效果与蛋白质含水量有关。蛋白质含水量越多，所需温度越低，含水量越低则其所需温度越高。常用的干热温度为 $160\\%$ ，灭菌时间是 $1\\sim2$ 小时。4.其他灭菌法如 $\\upgamma$ 射线灭菌法，可用于不耐热的某些药物（如抗生素、激素、维生素等）、塑料制品（如导管、注射器）及缝线等的灭菌。超声波可通过介质使菌体破坏，如手术人员用带有超... |
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"text": "$\\textcircled{1}$ 刷洗手臂：先用肥皂及清水将手臂按普通洗手方法清洗一遍，再用消毒过的毛刷蘸洗手液，顺序交替刷洗手、臂，从手指尖至肘上 $10\\mathrm{cm}$ 处，特别注重甲缘、甲沟、指蹼、手掌侧等部位。刷洗3分钟后，手指向上，肘部屈曲朝下，使清水从上而下冲净手臂上的洗手液，再用无菌毛巾从手向肘部顺序拭干。洗手消毒后，若手、臂不慎碰触未经消毒的物品，必须重新刷洗。$\\textcircled{2}$ 洗手液洗手：a.流水冲洗双手臂。b.取洗手液 $4\\sim5\\mathrm{mL}$ 。c.七步洗手法：手掌相对 $\\rightarrow$ 手掌对手背 $\\ri... |
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"text": "3.穿无菌手术衣和戴无菌手套的方法手术人员手臂消毒后，即需穿戴无菌手术衣、手套。根据所用手套灭菌方法的不同，戴手套与穿手术衣的顺序也不同。目前多数医院采用经高压蒸汽灭菌的干手套，偶有用消毒液浸泡的湿手套。如用干手套，应先穿手术衣，后戴手套；如用湿手套，则应先戴手套，后穿手术衣。（1）穿无菌手术衣$\\textcircled{1}$ 后开襟手术衣穿法：取手术衣，分清内、外两面，双手抓住衣领两端内面，轻轻抖开，将手术衣向上轻掷起，顺势将两手向前伸人衣袖内，让台下人员从身后协助拉好，使双手露出袖口，然后双臂交叉，提起腰带向后递带，仍由别人在身后将腰带及背部衣带系好。注意勿将衣服的外面对向自己或触碰到其... |
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"text": "（2）戴无菌手套尚未戴无菌手套的手，只允许接触手套套口向外翻折的部分，不能碰到手套的外面；已戴一只手套的手，不可接触另一手套的内面和未戴手套的手。无菌手套有干、湿两种，以干手套最为常用。戴干手套法：先穿无菌手术衣，用右手自手套袋内捏住两只手套的翻折部提出手套，使两只手套拇指相对向。先用左手插人左手手套内，再将戴好手套的左手 $2\\sim5$ 指插人右手套的翻折部内，让右手插人右手套中，然后将手套翻折部翻回套压住手术衣袖口（图2-5）。若手套外面有a.拿住手套翻折部，提取手套b.先将左手插人手套内c.将已戴好手套的左手插人右手手套翻折部d.将右手插人手套内e.将左手手套翻折部翻回盖住袖口f.将右... |
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"text": "二、患者手术区域的准备1.手术前皮肤准备目的是尽可能消灭或减少切口处及其周围皮肤上的细菌。应重视一般的清洁卫生，如择期手术于术前1日洗澡或床上擦澡。手术区皮肤的毛发应剃除，用温肥皂水擦洗干净，注意清除脐、腋、会阴等处的污垢。皮肤上若有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可先用汽油或乙醚拭去。剃毛时勿损伤皮肤。对小儿的乳毛及细汗毛，可不必一律剃去。不宜在手术室内剃毛。如为无菌手术，可用新型化学消毒液或 $0.1\\%$ 新洁尔灭溶液消毒，再用无菌毛巾等包裹。对外伤需施行清创术者，则应在手术室内于麻醉下进行。2.手术区皮肤消毒一般由第一助手洗手后执行。可用 $2.5\\%$ 碘配棉球或小纱布团以切口为中心向周... |
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"text": "三、手术区铺无菌巾皮肤消毒后，为隔离其他部位，仅显露手术切口必需的皮肤区，减少切口污染机会，应铺置无菌巾单。小手术只覆盖一块中央部为两层的洞巾即可。对较大的手术，应铺盖无菌巾和其他必要的无菌单。原则上是除手术野外，至少要有2层无菌巾单遮盖。如腹部手术，用4块无菌巾，每块在长方形巾的长边双折 $1/4\\sim1/3$ 宽，铺时靠切口侧。通常应先铺操作者对侧，或先铺相对不洁区（如下腹部、会阴部），然后铺切口上侧，最后铺靠近操作者的一侧，并用巾钳夹住无菌巾的各交角处，以防止移动。无菌巾铺置时，操作者的手切勿触碰患者皮肤，且不得任意移动无菌巾，如位置不准确，只允许由手术区向外移，而不应向内移。然后根据... |
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"text": "1.手术人员洗手后，手臂部不准再接触未经消毒的物品。穿无菌手术衣和戴无菌手套后，手术人员肩以上、腰以下、背部及手术台平面以下的无菌单，均应视为有菌地带，不可触碰。2.不准在手术人员的肩以上、腰以下和背后传递手术器械、敷料和用品；坠落手术台边或无菌巾单以外的器械物品等不准拾回，若需要再用则必须重新消毒。3.术中如发现手套破损或接触到非无菌区，应及时更换；衣袖如碰触有菌物品，应加套无菌袖套或更换手术衣。4.术中如无菌巾单等覆盖物已湿透或碰触有菌物品时，应加盖无菌巾单；如患者需更换体位另选切口做手术时，需重新消毒、铺单。5.同侧手术人员如需调换位置时，应先退一步，侧过身，背对背地转身到另一位置，以防污... |
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"text": "10.手术室内工作人员必须严格执行并认真监督无菌原则的实施。第五节 手术室的管理一、一般手术室的设置和要求手术室应具有一定的设备和要求。宜设在环境比较安静、明亮而易于保持清洁的地方，靠近手术科室病房和急诊室。一般楼房可选在朝北面，可以避开强烈阳光直接照射；如为高层建筑则可选在顶层，配有专用电梯接送患者。手术室房间的数量、面积大小应根据医院的规模、性质及手术科室床位的数量及开展手术工作的需要而定。无菌手术室与有菌手术室应区分开，可单独设立急症清创门诊小手术室，一般不宜在一室内分设几个手术台同时进行手术。手术室房间大小宜适中、实用，一般为 $24\\sim40\\mathrm{m}^{2}$ O手术... |
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"text": "室内设备宜简单、实用，只放置与手术相关的物品、用具和仪器。手术台位于室中心，其上方屋顶悬挂无影灯，有条件时可配备摄影监护仪器，并备立式可移动的照明灯。室内应有器械台、麻醉台或麻醉机、药品橱、敷料橱、吸引器、氧气筒或输氧管道，以及心肺等监护仪器。墙上应安置时钟、阅片灯、温湿度计及有关预警信号装置。手术室的附属房间应分别设置，并与手术室构成一个完整单位。一般应设有更衣室、洗手室、器械室、敷料室、消毒灭菌室、清洁杂物准备室、复苏监护室、办公室、洗澡间等。二、手术室的消毒法1.紫外线照射灭菌紫外线主要适用于室内空气的消毒，此外也用于空调导管等物体表面的消毒。常用低压型汞灯，发射波长 $253.7\\ma... |
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"text": "2.乳酸熏蒸消毒·消毒前地面喷洒少量清水，紧闭门窗。按每 $100\\mathrm{m}^{3}$ 空间用 $80\\%$ 乳酸$1\\sim2\\mathrm{mL}$ ，加等量水，倒人容器内，下置酒精灯加温，待药液蒸发完后将火熄灭，封闭 $30\\sim60$ 分钟，再打开通风。适用于普通手术后的消毒。3.甲醛、高锰酸钾消毒按室内容积计算用量， $40\\%$ 甲醛（福尔马林） $12\\mathrm{mL/m}^{3}$ ，高锰酸钾$1\\mathbf{g}/\\mathbf{m}^{3}$ ，房间相对湿度应在 $60\\%$ 以上，室温 $18\\mathrm{{}^{\\circ}C}... |
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"text": "麻醉（anesthesia）是人类在不断地与外伤和手术引起的疼痛进行斗争的实践中发展起来的，随着各手术学科向纵深发展而不断发展，并为各临床学科的发展提供重要前提和支持。现今，麻醉一词已远远超出单纯为手术镇痛的范围，而且还要保障患者的安全，为手术创造良好的条件，已涉及整个围术期的准备与治疗。麻醉学的领域已不断扩大为临床麻醉、复苏急救、重症监测治疗和疼痛治疗等工作。现代麻醉学具备了较完整的专业特色理论体系及特有的操作技术，已成为临床医学中一个独立的重要学科。第一节 麻醉前准备和用药为保证患者的安全，增强麻醉效果，减少或避免麻醉后并发症，要认真做好麻醉前准备工作，这是手术治疗的重要环节之一，也是麻醉医... |
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"text": "二、 麻醉前用药为减少患者精神紧张，使麻醉过程平稳，增强麻醉效果，麻醉前给以适当药物，称为麻醉前用药。这是麻醉前不可缺少的准备工作之一，应予重视。1.麻醉前用药目的（1）解除精神紧张和恐惧心理，达到术前安睡或嗜睡状态。（2）控制不良反应，降低基础代谢，减少氧耗量，减少呼吸道腺体分泌，利于麻醉顺利诱导。（3）提高痛阈，增强麻醉效果，减少麻醉药用量，利于麻醉维持。（4）对抗麻醉药的副作用，降低麻醉药的毒性。2.常用的麻醉前用药（1）镇静催眠药主要抑制大脑皮层，起镇静催眠、对抗局麻药毒性反应和降低局麻药过量惊厥发生率等作用。常用的药物为巴比妥类药，如戊巴比妥、异戊巴比妥（阿米妥）丙烯戊巴比妥（速可眠）... |
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"text": "（5）特殊药物根据术前不同的病情需要使用相应的药物。如合并支气管哮喘者，或有过敏史者，可加用抗组胺药；合并糖尿病者应用胰岛素；高热者用解热药等。第二节 针刺镇痛与辅助麻醉针刺镇痛（accupuncture analgesia，AA）是在人体某些穴位或特定部位进行刺激，产生提高痛阈和调节人体生理生化等功效；在此基础上，辅以一定的镇痛或镇静药物，即可实施某些手术或进行术后镇痛，称为针刺辅助麻醉（accupuncture assisted anesthesia，AAA）。针刺疗法已有3000多年的历史，是中医学重要的组成部分，在许多疾病的治疗中占有重要地位。尤其在疼痛治疗方面，具有疏通经络、调节气血、... |
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"text": "一、对“针刺麻醉”的评价经过多年的研究，大量事实清楚地证明，针刺不能独立承担麻醉的重任，很难完成现代麻醉的全部要求。这是因为针刺是通过生理性外周刺激调节机体本身的抗痛机制而发挥作用，这一机制决定了实施麻醉中必有几个重要缺陷，即镇痛不全、肌肉不够松弛和不能控制内脏牵引反应等。同样的因素也决定了针刺镇痛在麻醉中的固有优点，即使用安全、操作简单，减少术中应激反应，提高机体免疫力，降低术后并发症发生率，促进术后康复等。因此，有人已明确提出针刺镇痛在麻醉中的辅助地位，即针刺辅助麻醉。二、针刺镇痛的实施（一）穴位选择 1.体针的选穴原则 （1）根据脏腑经络选穴穴位是经络在体表气血流注的集点，针刺穴位可使脏腑... |
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"text": "$\\textcircled{3}$ 邻近取穴：运用“以痛为俞”的针刺止痛经验，在手术部位的邻近取穴，用以配合循经取穴和辨证取穴，可加强手术局部的镇痛效果。（2）根据神经解剖生理取穴神经解剖发现，大多数穴位局部存在神经末梢或神经感受器，这是针刺穴位的物质基础，因此可根据神经解部选定穴位。$\\textcircled{1}$ 近神经节段取穴：选用与手术部位属于同一或邻近脊髓节段支配的穴位。如甲状腺手术可取扶突穴，因其邻近有颈浅神经通过。$\\textcircled{2}$ 远神经节段取穴：针刺穴位须保持“得气”才有效果，得气感强的穴位镇痛效果一般比较好。因此，可选用得气感强的穴位组成穴位处方，因这... |
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"text": "3.选穴注意事项 $\\textcircled{1}$ 不论体针或耳针一般只选患侧或单侧穴位； $\\textcircled{2}$ 选穴数不宜多，以 ${2\\sim6}$ 个为宜； $\\textcircled{3}$ 根据需要，可同时选体穴和耳穴以组成综合穴位处方； $\\textcircled{4}$ 避免选用易出血或痛感强的穴位； $\\textcircled{5}$ 选择穴位要不妨碍手术操作和无菌技术。（二）操作与管理1.刺激方法穴位进针后，要手法运针以求得气，然后在指定的穴位上施行特定的刺激，以保证持续得气，常用的刺激方法有三类。 $\\textcircled{1}$ 手法运针：此... |
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"text": "随着现代科学技术的发展，为产生更好的刺激效应，穴位刺激的方法逐渐丰富，如电针疗法、经皮点刺激镇痛、激光疗法、电磁辐射、频谱治疗等，均取得良好的效果。2.术中管理为获得更好的效果，手术中必须使用恰当的镇静、镇痛药物或配合其他麻醉方法，以增强镇痛效果。由于单一针刺镇痛不全，在临床上提倡辅用镇痛镇静药物和采取与其他麻醉方法结合的针药复合方法，现临床常用的有针刺-局麻复合、针刺-硬膜外阻滞、针刺-全麻药复合。但相对的药物用量均少于未复合针刺的用量，并且术中血流动力学更稳定，术后并发症减少。肌肉松弛不佳时，可在气管内插管实施呼吸管理的情况下，使用肌肉松弛药物。内脏牵拉反应时，可在牵拉内脏之前，先在相应的系... |
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"text": "第三节 局部麻醉应用局部麻醉药暂时阻滞机体某一区域的神经传导，使该神经支配的部位丧失痛觉和肌张力，称为局部麻醉，简称局麻（local anesthesia）。局部麻醉的优点在于简单易行、安全、并发症少，对患者生理功能影响小。不仅能有效地阻断痛觉，而且可完善地阻断各种不良神经反射，对预防手术创伤所引起的超应激反应有一定的作用。对于小儿、精神病或神志不清的患者，不宜单独使用，必须辅助以基础麻醉或全麻。对局麻药过敏的患者应视为局部麻醉的禁忌证。一、局麻药的药理局麻药物的种类很多，依据分子结构的不同，可分为酯类局麻药和酰胺类局麻药，常用的局麻药酯类的有普鲁卡因、丁卡因等，酰胺类的有利多卡因、布比卡因、罗... |
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"text": "二、常用局部麻醉方法1.黏膜表面麻醉用渗透性强的局麻药与黏膜接触，产生黏膜痛觉消失的方法称为黏膜表面麻醉，亦称为表面麻醉（surface anesthesia）。常用于眼、鼻腔、咽喉、气管及尿道等部位的表浅手术或内窥镜检查术。常用的表面麻醉药有 $0.5\\%\\sim2\\%$ 丁卡因、 $2\\%\\sim4\\%$ 利多卡因。将以上药物制成溶液、软膏、栓剂等剂型备用。给药方法可根据手术部位选择，如眼科手术用滴人法，鼻内手术用棉片填敷法，咽喉或气管手术用喷雾法，尿道手术用灌人法，直肠手术用栓剂塞人法。表面局麻药用于黏膜面积大的手术部位时，宜用低浓度溶液，以防吸收过快而出现局麻药中毒，如气管内... |
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"text": "其操作要点是“一针技术、分层注射、加压注射、边注射边抽吸、广泛浸润和重复浸润”。一针技术是指在浸润时首先用 $5\\sim6$ 号细针在手术切口一端皮内注射，针尖紧贴皮肤刺人皮内，然后注射局麻药，使皮肤呈白色橘皮样，根据手术范围大小，沿切口走向在皮内做连续状皮丘（图3-1）。分层注射指以解剖层次由表及里逐层注射局麻药，如皮内、皮下组织、筋膜、肌膜、肌肉和腹膜等，也可用注射一层局麻药切开一层组织的方法。加压注射指注射局麻药时应适当用力加压，使药液在组织内形成张力性浸润，达到与神经末梢广泛接触，以增强麻醉效果。边注射边抽吸的目的在于防止局麻药误注人血管内而发生局麻药中毒现象。最常用于浸润麻醉的局麻药... |
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"text": "4.神经阻滞麻醉将局麻药注射于神经干的周围，使该神经干所支配的区域产生麻醉，称神经阻滞麻醉（nerveblockanesthesia）。常用的神经阻滞方法有以下几种：（1）颈丛神经阻滞颈神经丛由颈 $1\\sim4$ 脊神经的前支组成，位于中斜角肌和肩脚提肌的前面，胸锁乳突肌的后面。颈神经丛分浅丛和深丛两组。浅丛沿胸锁乳突肌后缘的中点穿出筋膜，分出颈前神经、锁骨上神经、耳大神经和枕小神经，分布于颈前区的皮肤和浅表组织。深丛位于$2\\sim4$ 颈椎旁，四周有椎前筋膜包裹，主要分布于颈侧面及前面的肌肉和其他深部组织。颈丛阻滞适合于颈部甲状腺次全切除术、甲状腺腺瘤摘除和气管、喉等手术。颈丛神经的体... |
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"text": "（2）臂丛神经阻滞臂丛神经是由颈 $5\\sim8$ 和胸1脊神经的前支组成，支配整个上肢的感觉和运动。臂丛神经阻滞的方法有3种（图3-3）。$\\textcircled{1}$ 肌间沟径路穿刺法：患者仰卧，头转向对侧，尽量使患者肩下垂，显露颈侧部，在胸锁乳突肌锁骨头的后缘触及长条状肌肉即为前斜角肌，前斜角肌外缘还可触及一条几乎与之平行的肌肉，即为中斜角肌。两肌间形成一上稍窄下稍宽的肌间隙，即为肌间沟。向颈椎方向重压时，有异感向前臂放射，即为穿刺点。穿刺针指向对侧腋窝顶缓慢进针，当患者主诉有异物感时，回抽无血即可注人 2%利多卡因15～20mL（成人量）。本法的阻滞范围广，可阻滞肩关节到手，但可... |
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"text": "$\\textcircled{3}$ 腋窝径路穿刺法：患者仰卧，患肢外展 $90^{\\circ}$ 并外旋，肘屈曲成直角呈行军礼状。在胸大肌肱骨端止点的下缘触及腋动脉搏动，沿搏动向头方向触摸，找出搏动的最高点，即为穿刺点。然后斜刺徐徐向肱骨进针，当通过腋鞘时可有明显的突破感，穿刺针可随腋动脉搏动而明显摆动。回抽无血液，即可注射局麻药，成人可注人 $1.33\\%$ 利多卡因 $30\\mathrm{mL}$ 或 $0.5\\%$ 罗哌卡因 $30\\mathrm{mL}$ 或$0.5\\%$ 布比卡因 $30\\mathrm{mL}$ 近年来，临床上广泛采用神经刺激仪、超声仪或二者联合定位引导... |
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"text": "（1）症状全身毒性反应的临床表现和体征主要在中枢神经系统和心血管系统。局麻药对中枢神经系统呈下行性抑制，临床上常首先出现过度兴奋状态，如恐惧不安、躁狂、语无伦次、头晕目眩、视物模糊、恶心呕吐、寒战及惊厥等；然后则迅速进人严重抑制阶段，出现昏迷甚至呼吸停止。局麻药对心血管的抑制表现为心肌收缩无力，心排血量减少，动脉血压下降，房室传导阻滞，甚至出现心房颤动或心搏停止。有时发作突然，演变迅速，故须紧急处理。（2）预防 $\\textcircled{1}$ 麻醉前给巴比妥类药，有减轻局麻药中毒的功效； $\\textcircled{2}$ 严格控制局麻药剂量，不得超过使用一次最大量； $\\textci... |
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"text": "2.过敏反应局麻药本身不含蛋白质，故不会成为抗原，但其代谢产物可能与蛋白结合而形成特殊抗原。当再次使用该局麻药，就可能产生抗原抗体反应而出现过敏。（1）症状皮肤黏膜出现皮疹或荨麻疹，并有结膜充血和脸面浮肿等；血管神经性水肿表现在喉头、支气管黏膜水肿和痉挛，可出现支气管哮喘和呼吸困难；严重时可出现过敏性休克。（2）预防 $\\textcircled{1}$ 术前明确患者有无局麻药应用史和过敏史； $\\textcircled{2}$ 采用酯类局麻药时，术前应常规做普鲁卡因试验。（3）治疗 $\\textcircled{1}$ 病情急剧时，先用肾上腺皮质激素，以改善血管通透性； $\\textcir... |
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"text": "将局麻药注射到椎管内不同腔隙中，阻滞被药物浸润到的部分脊神经根，使其失去传导功能，产生相应区域的痛觉和运动消失，称为椎管内阻滞麻醉（intrathecalblockanesthesia）。椎管内阻滞麻醉可分为两大类：蛛网膜下腔阻滞麻醉（subarachnoidblock anesthesia），包括鞍区麻醉；硬脊膜外腔阻滞麻醉（epiduralblockanesthesia），包括骶管阻滞麻醉。一、椎管内麻醉的有关解剖生理1.椎管解剖 （1）骨性结构脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、5节骶椎（融合为骶骨）及 $3\\sim4$ 节尾椎（融合为尾骨）所组成。成人脊柱有四个弯曲，颈曲和腰曲为前突... |
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"text": "骶骨呈扁平三角形，有突向后的弯曲度，两侧与髋骨相连。骶骨后面为椎板棘突融合而成的骶中，在其末端已不存在椎板，留下的间隙即为骶裂孔（图3-5）。骶正中两侧有 4 对骶后孔，在骶骨前面与骶后孔相对应有4对骶前孔。骶裂孔部位为硬脊膜外腔的终末点，位置在尾骨尖的上方 $4\\sim5\\mathrm{cm}$ 处，经骶裂孔穿刺注药即为骶管阻滞麻醉。（2）脊椎的连接韧带各个脊椎由五条纵行的韧带连接成脊柱。椎体部位由前纵韧带和后纵韧带连接，椎弓、椎板部位由黄韧带、棘间韧带和棘上韧带连接。黄韧带与相邻的椎板韧带呈垂直连接，由致密的弹力纤维构成，厚度由上至下递增，以腰部最坚韧厚实。椎管穿刺时，当穿刺针在比较薄弱... |
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"text": "硬膜外间隙内有疏松的结缔组织、脂肪、淋巴和静脉丛。从颈部至骶部硬膜外腔的间隙有不同的宽度，其中以腰部最宽，成年男性可达 $5\\sim6\\mathrm{mm}$ 2.蛛网膜下腔麻醉的生理脊髓的蛛网膜下腔与脑室相通，内含脑脊液，成人的脑脊液量为$100\\sim150\\mathrm{mL}$ ，其中有 $60\\sim70\\mathrm{mL}$ 分布在脑室， $35\\sim40\\mathrm{mL}$ 在颅蛛网膜下腔， $25\\sim30\\mathrm{mL}$ 在脊蛛网膜下腔。从第二骶椎算起，每增高一个椎体，脑脊液量约增加 $1\\mathrm{mL}$ ，这对估计不同平面蛛网膜... |
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"text": "将局麻药注射到蛛网膜下腔，可直接作用于脊神经根及脊髓而产生传导阻滞作用。鉴于神经纤维的粗细不同，可出现不同的阻滞顺序和阻滞平面。交感纤维的直径最细，首先被阻滞，次为感觉纤维阻滞，最后为较粗的运动纤维被阻滞。交感纤维的阻滞平面最高，可高出痛觉阻滞平面$2\\sim4$ 个脊神经节段；运动阻滞平面常比痛觉消失平面低 $1\\sim4$ 个节段。临床所指的麻醉阻滞平面，均以痛觉减退或消失为准。根据脊神经阻滞平面的高低，临床上为更好地观察和保证患者的安全，可将脊麻分为以下几种：（1）胸4脊神经水平面者称高平面脊麻；超过胸10脊神经而低于胸4脊神经水平者称中平面脊麻；低于胸10脊神经水平者称低平面脊麻。高... |
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"text": "（3）如全部脊神经被阻滞称为全脊髓麻醉，属严重并发症，可迅速危及生命。所以，在施行蛛网膜下腔阻滞麻醉时，应尽量控制好麻醉平面，认真做好监护工作，做好患者急救工作的准备，避免意外事件的发生。各个脊神经在体表有一定的分布规律（图3-8）。甲状软骨平面的皮肤为颈2脊神经支配；胸骨柄上缘平面是胸2脊神经支配；乳头连线平面是胸4脊神经支配；剑突平面由胸6脊神经支配；季肋缘平面由胸8脊神经支配；脐平面由胸10脊神经支配；耻骨联合平面由胸12脊神经支配。3.硬膜外麻醉的生理硬膜外腔阻滞麻醉与蛛网膜下腔阻滞麻醉的作用机制有所不同，注人硬膜外腔的局麻药不能直接作用于裸露的脊神经根，必须通过脊神经鞘膜才能抵达脊神经... |
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"text": "二、蛛网膜下腔阻滞麻醉的实施注人蛛网膜下腔的局麻药作用于裸露的脊神经根，使脊神经所支配的相应区域产生阻滞麻醉，称蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊麻。为避免穿刺时损伤脊髓，一般都选择腰段脊椎进行穿刺注药，所以俗称腰麻。1.脊麻局麻药的药理脊麻常用局麻药有丁卡因、布比卡因、罗哌卡因。注人蛛网膜下腔的局麻药直接进人脑脊液中，通过脑脊液而不断扩散。脊麻的阻滞范围和持续时间与局麻药的种类、剂量和浓度有关，临床上必须控制好剂量，以防麻醉平面过高过广。为主动控制和调节脊麻阻滞平面，可利用地心吸引力原理，一般将局麻药配制成重比重、等比重或轻比重液（与脑脊液比重相对而言），利用重比重下沉、轻比重上浮的原理，结合体位调整... |
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"text": "（2）禁忌证 $\\textcircled{1}$ 中枢神经系统进行性疾病，如多发性脊髓硬化症、脑膜炎、进行性脊髓前角灰白质炎、脊髓转移癌等； $\\textcircled{2}$ 全身严重性感染或穿刺部位有炎症感染，为防止将病原体导人蛛网膜下腔引起急性脑脊髓膜炎而应禁用； $\\textcircled{3}$ 老年人、小儿不合作者、体格较弱、严重贫血者因循环功能显著减弱，容易出现血压下降，应慎用或禁用； $\\textcircled{4}$ 有严重心脏代偿功能不全或严重高血压动脉硬化的患者，易出现心血管功能的变化，应禁止应用；5低血容量休克，在血容量未补足的情况下应禁用；6腹部巨大肿瘤、严重腹... |
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"text": "（2）麻醉前用药常规术前30分钟肌注苯巴比妥钠 $0.1\\sim0.2\\mathbf{g}$ ，取其镇静和提高局麻药耐受性的效应。同时应用阿托品 $0.5\\mathrm{mg}$ （小儿用量 $0.02\\mathrm{mg/kg}$ )。但在低位脊麻和鞍区麻醉，因阻滞范围较小，交感神经干扰轻，可考虑不用抗胆碱药，以免口干不适。4.蛛网膜下腔穿刺技术（1）体位 $\\textcircled{1}$ 侧卧位：为最常用体位，如选用重比重液，患侧向下。患者侧卧后，利用手术床可使头、尾、侧倾和斜位的功能，调节脊柱的水平面。男性因肩宽而骨盆窄，脊柱水平易向尾侧倾斜；女性因肩窄而骨盆宽，脊柱水平易向头... |
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"text": "（2）皮肤消毒范围消毒范围原则应较宽，上至肩胛下角，下至尾骨，两侧至腋后线，然后以穿刺点为中心铺孔巾。（3）穿刺方法脊麻的穿刺点不应超过腰 $1\\sim2$ 间隙。取两侧骼最高点作连线，与脊柱相交处即为腰4棘突或腰 $3\\sim4$ 间隙（图3-9），依此为据可任选腰 ${2\\sim3}$ 、腰 $3\\sim4$ 或腰 $4\\sim5$ 间隙做穿刺点。$\\textcircled{1}$ 直人穿刺法：沿棘突的正中线做直人穿刺，为最常用的穿刺方法。左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，针与背部垂直，在间隙的正中线缓慢进针，体会通过各组织层次的阻力变化，针突破黄韧带有阻力消失的“落空感”；再稍... |
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"text": "5.麻醉管理（1）麻醉平面的调节注药后要立即根据针刺测痛结果，及时调节所需要的麻醉平面，以尽量避免麻醉平面过广。利用改变体位的操作是调控麻醉平面的最主要方法。如施行下肢手术，当测试的麻醉平面已够高时，可将手术台调成头高脚低位；若平面不够高，可将手术台调为头低脚高位。（2）循环、呼吸的监测与处理血压下降的发生率与麻醉阻滞平面的高低成正比。若出现血压降低，应立即加快输液，以扩充血容量；同时考虑应用血管收缩剂，首选麻黄素 $30\\mathrm{mg}$ 肌注或$10\\sim15\\mathrm{mg}$ 静注，如升压效果不佳，可用间羟胺 $5\\sim10\\mathrm{mg}$ 静脉滴注。麻醉... |
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"text": "（3）尿潴留较为常见，其原因有： $\\textcircled{1}$ 支配膀胱排尿功能的神经恢复最慢； $\\textcircled{2}$ 会阴、肛门、直肠、泌尿生殖系及下腹壁手术的切口疼痛，可致膀胱括约肌反射性痉挛。处理方法为：解除患者顾虑，消除紧张情绪，鼓励自行排尿；针刺中极、关元、气海、三阴交等穴； $1\\%$ 普鲁卡因长强穴封闭；最后可行导尿术。（4）神经系统并发症很少见，但属严重并发症，表现为患者部分神经功能受损。因此要重视正确的局麻药浓度和渗透压的配制，并注意药物纯度。一旦发生要积极治疗，如使用维生素B族药物、针灸、推拿等，但预后不佳。三、硬膜外腔阻滞麻醉的实施局麻药注人硬脊膜... |
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"text": "局麻药在硬膜外腔的扩散具有阶段性的特点，一般以穿刺点为中心向头、尾两个方向扩散。因此要重视穿刺点和置管方向的选择。高位硬膜外麻醉穿刺点选在颈5至胸6之间；中位硬膜外麻醉穿刺点在胸6至胸12之间；低位硬膜外麻醉穿刺点在腰1至腰5之间；骶管麻醉在裂孔进行穿刺。1.硬膜外麻醉常用的局麻药（1）利多卡因是当前临床上最为常用的一种，起效较快， $7\\sim10$ 分钟即可起效，扩散能力较强，阻滞效果可靠，持续时间 $90\\sim120$ 分钟，可根据所需麻醉范围选择其浓度、剂量和穿刺点（表3-4）。（2）丁卡因起效较慢，需 $15\\sim30$ 分钟，但维持时间可达 $3\\sim4$ 小时。硬膜外... |
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"text": "2.适应证与禁忌证 （1）适应证适用于颈、胸壁、上肢、下肢、腹部和肛门会阴区各部位的手术，亦适用于颈椎病、腰背痛及腿痛等急、慢性疼痛的治疗。（2）禁忌证 $\\textcircled{1}$ 严重休克或出血未能纠正者； $\\textcircled{2}$ 穿刺部位有感染或全身严重感染者； $\\textcircled{3}$ 中枢神经系统疾病； $\\textcircled{4}$ 凝血机制障碍性疾病； $\\textcircled{5}$ 低血压或严重高血压； $\\textcircled{6}$ 慢性腰背痛或术前有头痛史； $\\textcircled{7}$ 脊柱畸形或脊柱类风湿性关节炎... |
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"text": "（3）麻醉前用药常规使用苯巴比妥钠 $0.1\\sim0.2\\mathrm{g}$ 、阿托品 $0.5\\mathrm{mg}$ 肌注，精神过分紧张者可加用安定 $5\\sim10\\mathrm{mg}$ 肌注。疼痛剧烈者可用适量的麻醉性镇痛药。4.硬膜外穿刺技术（1）体位常取侧卧位，具体要求与脊麻相同。穿刺点须根据手术部位选择。手术范围广的可选择高、低两个穿刺点置管。棘突间隙可根据体表骨性标志确定，颈根部最突出的棘突为颈7棘突；两侧肩胛下角连线与脊柱相交于胸7棘突；两侧骼最高点连线与脊柱交于腰4棘突或腰$3\\sim4$ 棘突间隙。（2）穿刺方法分直人法和侧人法两种。$\\textcirc... |
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"text": "$\\textcircled{2}$ 侧人法：常用于直人法穿刺有困难时。在棘突正中线旁开 $0.5\\sim1\\mathrm{cm}$ 处做局部浸润麻醉，将硬膜外腔穿刺针垂直刺人，直达椎板后，再退针至肌层，调整针尖指向正中线方向刺人，突破黄韧带后进人硬膜外腔。其余操作和试验同直人法。5.骶管麻醉穿刺技术取侧卧或俯卧位。侧卧位时，双腿向腹屈曲；俯卧位时，骨盆部位垫一厚枕，以突出骶部。可用以下方法确定穿刺点：用中指触摸尾骨尖，再用拇指沿尾骨的正中线向头侧滑动，触及菱状或倒三角形的凹陷时，即为骶尾韧带覆盖的骶裂孔。裂孔的两端可触到豆大的结节，即为骶角。消毒铺巾后，在骶裂孔正中线做皮内和皮下浸润麻醉，... |
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"text": "（2）心血管功能的监测硬膜外阻滞可使大部分交感神经阻滞，血管扩张，尤其是胸段硬膜外阻滞，由于阻滞范围内血管扩张，回心血量大为减少，导致血压下降。同时，副交感神经相对亢进，可出现心动过缓。这些变化多发生在给药 $20\\sim30$ 分钟内。所以用药后要密切观察患者，持续监测血压、脉搏、血氧饱和度等情况。在麻醉前必须建立静脉通道，并输注适当的液体以扩充血容量。一旦血压下降，可静脉注人麻黄素 $15\\mathrm{mg}$ ，或 $50\\%$ 葡萄糖 $80\\sim100\\mathrm{mL}$ ，使血压尽快回升。若出现麻醉意外，应及时进行处理。（3）呼吸监测高位硬膜外阻滞时，由于肋间肌及膈... |
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"text": "四、椎管内复合麻醉的实施将硬膜外阻滞麻醉与蛛网膜下腔阻滞麻醉结合在一起，称为椎管内复合麻醉（Combinedspinalepiduralanesthesia，CSEA）。CSEA综合了脊麻起效快、阻滞完全、肌松良好、毒性作用小和硬膜外阻滞的时间可控性、可出现较广范围阻滞、能进行术后镇痛等优点，更好地发挥了椎管内麻醉的优越性。临床上最适用于要求阻滞范围较广、肌肉松弛良好的下腹部手术，如直肠癌根治术、子宫广泛切除术等。1.操作方法目前国内外均使用硬膜外－蛛网膜下腔联合穿刺包，美国B-D公司生产的$17\\mathrm{G}\\sim18\\mathrm{G}$ Weiss硬膜外针和 $25\\mat... |
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"text": "2.注意事项 $\\textcircled{1}$ 脊麻针长度须超过硬膜外针1cm稍多，以刺破硬脊膜； $\\textcircled{2}$ 若脊麻针推进后未见脑脊液流出，应重新行硬脊膜外穿刺； $\\textcircled{3}$ 硬脊膜外穿刺应进行各种试验，以确定硬膜外穿刺的正确性； $\\textcircled{4}$ 退针时脊麻针应缓慢退出，以免出现折针或使硬膜外针活动出硬膜外腔。第五节 全身麻醉应用全身麻醉药抑制中枢神经系统，有控制地使患者暂时丧失意识和全部感觉的方法，称为全身麻醉（general anesthesia），简称全麻。停用全麻药后，患者能在短时间内恢复正常。全麻药主要作用... |
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"text": "2.仪器监测包括： $\\textcircled{1}$ 药物摄取量的监测； $\\textcircled{2}$ 指端容积描记图监测； $\\textcircled{3}$ 食管下段收缩性（LEC）监测; $\\textcircled{4}$ 额肌肌电（EMGF）监测； $\\textcircled{5}$ 心率变异分析（HRV）监测； $\\textcircled{6}$ 脑电图（EEG）监测。二、 全身麻醉药根据用药途径和作用机制，全身麻醉药可分为吸人麻醉药和静脉麻醉药。此外，肌肉松驰药和麻醉性镇痛药也是全麻术中不可或缺的药物。（一）吸入麻醉吸人麻醉（inhalationanesthesi... |
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"text": "（2）半开放法不用吸人活瓣装置，也无 $\\mathrm{CO}_{2}$ 吸收装置，让患者吸人输出的氧、麻醉药混合气以维持全麻状态，呼出的气体大部分通过活瓣排至大气，极小部分则被复吸。本法的优点是较易维持恒定的麻醉深度，体热和水丢失较少，但通气道阻力增高，麻醉药耗量大，主要适用于${\\bf N}_{2}{\\bf O}{-\\bf O}_{2}$ 吸人麻醉。（3）紧闭法是目前最常用的吸人麻醉方法。患者的吸气与呼气与大气完全隔绝，呼吸完全由麻醉机控制，吸人气体由麻醉机提供氧和麻醉气体的混合气体，呼出的气体中的 $\\mathrm{CO}_{2}$ 则由钠石灰完全吸除，剩余的氧和麻醉气体可全部复... |
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"text": "（2）氧化亚氮（NitrousOxide $_{1,0}$ ）俗称笑气，为无色、有甜味、无刺激性的无机气体麻醉药，在体内不被分解破坏。其优点是：镇痛效果极好；诱导和苏醒迅速；只要不缺氧， $_{\\mathrm{N}_{2}\\mathrm{O}}$ 并无毒性；对呼吸道黏膜无刺激；对呼吸无抑制；在不缺氧前提下，对心肌无直接抑制作用；对肝、肾功能及代谢均无影响；不燃烧。缺点是：麻醉作用弱，高浓度时易产生缺氧，因而不能独立作为麻醉药使用，常用作其他全麻药的协同药。使用时必须与一定比例的氧混合吸人；无肌肉松弛作用。麻醉装置的 $_{1,0}$ 流量计和 ${\\bf O}_{2}$ 流量计不准确时禁用... |
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"text": "可用于麻醉维持。可单独或与 $_{\\mathrm{N}_{2}\\mathrm{O}}$ 合用维持麻醉，麻醉深度可控性强，肌松药用量减少。因对循环功能的影响较小，对心脏手术或心脏病患者行非心脏手术的麻醉或可更为有利。因其诱导和苏醒迅速，也适用于门诊手术患者的麻醉，而且恶心和呕吐的发生率明显低于其他吸人麻醉药。但需要特殊的蒸发器，价格也较贵。（二）静脉麻醉将全麻药注人静脉内，经血循环作用于中枢神经系统，由此产生麻醉的方法称静脉麻醉(intravenous anesthesia)。静脉麻醉的优点在于用药简单方便，对呼吸道无刺激，诱导迅速平稳，患者舒适，对周围环境无污染及不燃烧爆炸等，但麻醉深度不易... |
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"text": "（1）适应证与禁忌证$\\textcircled{1}$ 适应证：各类短小手术、体表手术或诊断性检查；各类创伤手术，适用于休克或低血压患者；用作全麻诱导，适用于全身情况较差的患者；神经阻滞、脊麻或硬膜外麻醉的作用不全时，用作辅助麻醉；小儿基础或辅助麻醉；与其他静脉麻醉药复合，施行全身各种手术。$\\textcircled{2}$ 禁忌证：严重高血压；颅内压升高、眼压增高；心脏代偿功能不全；口腔、咽喉、食管或气管手术；癫痫或精神分裂症；甲状腺功能亢进。（2）麻醉方法$\\textcircled{1}$ 单独注射法：婴幼儿、学龄前儿童用肌内注射给药，其余一般用静脉注射给药。肌注剂量为 $4\\sim... |
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"text": "$\\textcircled{3}$ 氯胺酮复合麻醉：为充分发挥氯胺酮的镇痛作用，延长其麻醉有效时间，减少其并发症，临床上常将氯胺酮与其他麻醉药复合使用。常用的复合方法有：氯胺酮－安定静脉复合麻醉；氯胺酮－丙泊酚静脉复合麻醉；氯胺酮－羟基丁酸钠静脉复合麻醉。必要时可复合肌肉松弛药。（3）注意事项麻醉期间必须加强呼吸管理，保持呼吸道畅通。苏醒期可能出现精神异常，表现为兴奋，甚至幻觉、噩梦、狂喊、躁动等，可用镇静药控制。术中可能出现肢体不自主活动，睁眼或肌肉紧张，若不妨碍手术，一般不用处理。如活动加重，可加用镇静药。2.乙咪酯乙咪酯（Etomidate）是一种催眠性静脉全麻药，无镇痛作用，催眠性能较... |
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"text": "（2）麻醉方法$\\textcircled{1}$ 诱导麻醉：一般采用静脉单次注射用药，成人 $0.2\\sim0.6\\mathrm{mg/kg}$ ，常用量为 $0.3\\mathrm{mg/kg}$ ，10岁以下小儿酌情减量。注射速度为 $30\\sim60$ 秒注人。$\\textcircled{2}$ 复合麻醉维持：一般每小时为 $0.2\\sim0.3\\mathrm{mg/kg}$ ，10岁以下小儿酌减。（3）注意事项静脉注射部位疼痛发生率高，可在注药前 $1\\sim2$ 分钟先静注芬太尼，或于药液中加少量利多卡因；可发生肌震颤或阵挛，其程度与用药总量和注射速度有关；可引起局部静... |
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"text": "（1）适应证与禁忌证$\\textcircled{1}$ 适应证：门诊患者施行短小手术或操作；辅助其他麻醉以达镇静、催眠、抗焦虑作用；用于神经外科麻醉，可有脑保护的作用；用于小儿麻醉，术后清醒快，恶心呕吐发生率低。$\\textcircled{2}$ 禁忌证：严重心脏病患；休克、严重低血容量等循环功能不良者；严重呼吸功能不全、呼吸道梗阻者。手术时间较长者。（2）麻醉方法$\\textcircled{1}$ 诱导麻醉：临床常用剂量为 $1.5\\sim2.5\\mathrm{mg/kg}$ ，再给芬太尼 $5\\upmu\\mathrm{g}/\\mathrm{kg}$ 和肌肉松弛药，完成气管内插... |
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"text": "4.咪达唑仑咪达唑仑（Midazolam）选择性作用于中枢神经系统的苯二氮草受体，产生镇静、催眠、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用。其特点为起效快、代谢快、持续时间短。是静脉麻醉中颇有前途的药物。（1）适应证和禁忌证$\\textcircled{1}$ 适应证：心血管手术；颅内手术；门诊小手术或各种诊治性操作，如消化道内窥镜检查、心导管检查、心血管造影、心脏电复律等。$\\textcircled{2}$ 禁忌证：严重呼吸功能不全、呼吸道梗阻；器质性脑损伤；妊娠妇女。（2）麻醉方法$\\textcircled{1}$ 诱导麻醉：主要适用于不宜做硫喷妥钠诱导的全麻患者，用量为 $0.1\\sim0.4\\m... |
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"text": "（3）注意事项高龄体弱、禁用镇痛药者用量应酌减；注射速度过快或用量过大可导致呼吸抑制，在使用时应注意；出现苯二氮草类药物中毒者可用氟马泽尼（Flumazenil）拮抗。5.右旋美托咪定右旋美托咪定（dexmedetomidine）是选择性 $\\alpha_{2}$ 肾上腺素受体激动剂，可产生剂量依赖的镇静、抗焦虑、减少麻醉药的用量、降低麻醉和手术引起的交感兴奋效应，联合使用时可减少其他镇静催眠药和阿片类药物的用量。（1）适应证与禁忌证$\\textcircled{1}$ 适应证：神经阻滞和椎管内麻醉术中镇静，全麻辅助用药，机械通气患者镇静。 \n$\\textcircled{2}$ 禁忌证：... |
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"text": "局部麻醉、神经阻滞、椎管内麻醉的辅助镇静，常用剂量为 $0.2\\sim0.7\\upmu{\\bf g}/\\mathrm{~(~kg~}\\cdot{\\bf h}\\mathrm{~,~}$ ，可以获得满意的镇静，减少患者的紧张和焦虑。（3）注意事项常见的不良反应为低血压、心动过缓。迷走张力高、糖尿病、高血压、高龄、肝肾功能不全的患者更易发生心动过缓。（三）肌肉松弛药肌肉松弛药（musclerelaxants）简称肌松药，能阻断神经－肌肉传导功能而使骨骼肌松弛。自从1942年筒箭毒碱首次应用于临床后，肌松药就成为全麻用药的重要组成部分。但是，肌松药只能使骨骼肌麻痹，而不产生麻醉作用，但其使... |
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"text": "（1）去极化肌松药以琥珀胆碱为代表。琥珀胆碱的分子结构与乙酰胆碱相似，能与乙酰胆碱受体结合而引起突触后膜去极化和肌纤维成束收缩。但琥珀胆碱与受体的亲和力较强，而且在神经肌肉接头处不易被胆碱酯酶分解，因而作用时间较长，使突触后膜不能复极化而处于持续的去极化状态，对神经冲动释放的乙酰胆碱不再发生反应，结果产生肌肉松弛作用。当琥珀胆碱在接头部位的浓度逐渐降低，突触后膜发生复极化，神经肌肉传导功能才恢复正常。作用特点： $\\textcircled{1}$ 使突触后膜呈持续去极化状态； $\\textcircled{2}$ 首次注药后，在肌松作用出现前，可有肌纤维成束震颤，是肌纤维不协调收缩的结果； $... |
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"text": "作用特点： $\\textcircled{1}$ 阻滞部位在神经－肌肉接合部，占据突触后膜上的乙酰胆碱受体； $\\textcircled{2}$ 神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少，但不能发挥作用； $\\textcircled{3}$ 出现肌松作用前没有肌纤维成束收缩； $\\textcircled{4}$ 能被胆碱酯酶抑制药所拮抗。2.常用肌松药（1）琥珀胆碱琥珀胆碱（司可林，scoline）为去极化肌松药，起效快，肌松作用完全且短暂。静脉注射后 $15\\sim20$ 秒即出现肌纤维震颤，在1分钟内肌松作用达高峰。静脉注射 $1\\mathrm{mg/kg}$ 后，可使呼吸暂停 ... |
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"text": "（2）维库溴铵维库溴铵（万可罗宁，vecuronium）：为非去极化肌松药，肌松作用强，为泮库溴铵的 $1\\sim1.5$ 倍，但作用时间较短。起效时间为 ${2\\sim3}$ 分钟，临床作用时间为 $25\\sim30$ 分钟。其肌松作用容易被胆碱酯酶抑制药拮抗。在临床用量范围内，无组胺释放作用，也无抗迷走神经作用，因而适用于缺血性心脏病患者。主要在肝脏内代谢，代谢产物3-羟基维库溴胺也有肌松作用。 $30\\%$ 以原形经肾脏排出，其余以代谢产物或原形经胆道排泄。临床可用于全麻气管内插管和术中维持肌肉松弛。静脉注射 $0.07\\sim0.15\\mathrm{mg/kg}$ ， $2\... |
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"text": "（4）顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵（cisatracurium）为非去极化肌松药。起效时间为 ${2\\sim3}$ 分钟，临床作用时间为 $50\\sim60$ 分钟。最大优点是在临床剂量范围内不会引起组胺释放。代谢途径为霍夫曼降解。临床应用于全麻气管内插管和术中维持肌肉松弛。静脉注射 $0.15\\sim0.2\\mathrm{mg/kg}$ $1.5\\sim2$ 分钟后可以行气管内插管。术中可间断静脉注射 $0.02\\mathrm{mg/kg}$ ，或以 $1\\sim2\\upmu{\\mathrm{g/}}$ $\\mathtt{k g}\\cdot\\mathtt{m i n}$ 的... |
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"text": "（四）麻醉性镇痛药1.作用机制及分型常用麻醉性镇痛药为阿片类药物（opioids），与体内阿片受体结合。阿片受体主要分布在脑内和脊髓内痛觉传导区及与情绪行为相关区域，主要分为3型： $\\upmu$ 、K和 $\\mathbf{\\sigma}_{\\mathbf{{{{\\sigma}}\\mathbf{{{\\sigma}}}}}}$ 受体，激动不同受体，产生不同效应。2.常用的麻醉性镇痛药（1）吗啡吗啡（morphine）是从鸦片中提取出的阿片类药物。作用于大脑边缘系统可消除紧张和焦虑，并引起欣快感，有成瘾性，能提高痛阈，解除疼痛。对呼吸中枢有明显抑制作用，轻者呼吸频率降低，重者潮气量减少... |
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"text": "（3）芬太尼芬太尼（fentanyl）对中枢神经系统的作用与其他阿片类药物相似，镇痛作用为吗啡的 $75\\sim125$ 倍，持续30分钟，对呼吸有抑制作用。临床应用镇痛剂量或麻醉剂量都很少引起低血压。可作为术中／术后镇痛，区域麻醉的辅助用药，或用以缓解插管时的心血管反应，也常用于心血管手术的麻醉。（4）瑞芬太尼瑞芬太尼（remifentanil）为超短效镇痛药。单独应用时对循环的影响不明显，但可使心率明显减慢；与其他全麻药合并使用时可引起血压和心率的降低。小剂量时不会引起组胺释放。可产生剂量依赖性呼吸抑制，但停药后 $5\\sim8$ 分钟自主呼吸可恢复。引起肌强直的发生率较高。可用于麻醉诱... |
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"text": "第六节 气管内插管术经口腔（口腔气管内插管）或鼻腔（鼻腔气管内插管）将一根气管导管置人气管内的技术，称为气管内插管术。气管内插管术是临床麻醉工作中必不可少的重要部分，在颅脑、心血管、开胸等大手术中，可保持呼吸道通畅，减少呼吸道死腔和阻力，防止误吸意外，并能方便地进行辅助和控制呼吸，为使用肌肉松弛药提供呼吸保障。在吸人麻醉中，全麻药更得以控制，临床上称为气管内麻醉。此外，经气管内插管还可更有效地进行人工呼吸，在危重患者抢救及复苏治疗中占有重要地位。因此，气管内插管术是麻醉医师必须掌握的最基本操作技术。气管内插管术的途径主要经口腔或鼻腔，再经咽喉、声门而人气管。因此，必须要熟悉所经呼吸道的解剖，以便... |
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"text": "二、术前准备及麻醉方法1.插管前检查与准备气管内插管术方法有多种，按插管途径可分为口腔插管、鼻腔插管与气管造口插管；按插管前麻醉方法可分为诱导插管、半清醒插管及清醒插管；按是否需完全显露声门可分为明视插管和盲探插管。临床上最常用经口明视插管。插管前应常规进行有关检查，以确定插管途径和麻醉方法。拟口腔明视插管时，要认真检查口腔内牙齿、张口度、颈部活动度及咽喉部的情况，活动齿而无保留价值者尽量在术前拔掉，活动假牙或牙桥要提前摘下。对尽量大限度张口而难容一指的张口困难者，或头后仰不足 $80^{\\circ}$ 的颈部活动受限者，口腔明视插管多有困难，应考虑盲插或其他插管方式。拟鼻腔内插管者，术前应检... |
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"text": "（2）表面麻醉下清醒插管法对于呼吸道有不全梗阻、术前未能禁食或饱食患者，估计插管不会顺利而又需气管插管者，为避免发生呼吸道完全梗阻或使用肌肉松弛剂抑制呼吸时间过久，可在表面麻醉下行清醒插管。清醒气管内插管的成功关键在于完善的表面麻醉，常用局麻药为0.5%～1%地卡因或2%～4%利多卡因。首先用喷雾器喷射口腔（鼻腔）及舌背面，稍待 $1\\sim2$ 分钟后，逐渐向深部舌根及咽喉部喷射，待患者口腔及咽喉部有麻木感时，触及反应减弱，可用喉镜暴露喉头，向软、咽喉腔及会厌多方位喷雾。咽喉反射减轻后，暴露声门，在患者吸气时向气管内喷射，进行气管表面麻醉。亦可经环甲膜穿刺注药进行气管内表面麻醉。麻醉完全后即... |
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"text": "（2）注意事项 $\\textcircled{1}$ 经口明视气管内插管的关键在于显露声门。无论使用何种麻醉方法，必须使口腔肌肉尽量松弛，便于喉镜片在口腔内根据明显的解剖标志逐步深人而完成插管。 $\\textcircled{2}$ 静脉快速诱导时，插管动作必须迅速准确。如在2分钟内仍未插人气管或麻醉已转浅时，应立即放弃插管操作，用面罩加压吸氧，待 $1\\sim2$ 分钟后再行第二次快速诱导麻醉气管内插管，不应勉强插管而造成组织损伤。 $\\textcircled{3}$ 在置人喉镜暴露声门过程中，应将喉镜着力点放在喉镜片的顶端，向上提喉镜，切不可以上门齿为支点而向上“撬”，否则极易撬落门牙。... |
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"text": "2.经鼻腔盲探插管法（1）适应证本法主要用于张口确实困难，喉镜难以置入口腔并需呼吸道管理的患者。（2）方法与鼻腔明视插管法相同，不同之处在于： $\\textcircled{1}$ 出后鼻孔后，导管再进的方向主要依导管内呼吸气流声的强弱判定，导管前端斜口越接近声门时呼吸气流声越响，正对声门时气流最响。若声音变弱或消失时，可将导管左右旋转移动，或用左手轻转调节头的位置，使头前倾后仰并略向高移动，待呼吸气流声最明显时，缓缓推进导管，插管多可成功。 $\\textcircled{2}$ 向内送管时，气流若突然中断，气管导管前端可能触及梨状窝或误人食管，应将导管拔出少许，待气流声重新出现，再调整头的位置... |
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"text": "3.支气管内插管方法随着胸腔手术的发展，要求术中将两肺隔离并能进行单肺通气。通常有三种器具可以为麻醉期间提供单肺通气：双腔气管导管、单腔支气管堵塞导管和单腔支气管导管。双腔气管内气管插管是大多数胸科手术患者首选的肺隔离技术，插管方法：在普通气管内插管的基础上把双腔气管导管的支气管端插人患者单侧支气管内。四、拔管术1.拔管指征 $\\textcircled{1}$ 患者完全清醒，呼之有明确反应； $\\textcircled{2}$ 呼吸道通气量正常，肌张力完全恢复；$\\textcircled{3}$ 吞咽反射、咳嗽反射恢复； $\\textcircled{4}$ 循环功能良好，血氧饱和度正常。... |
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"text": "五、并发症1.机械性损伤气管内插管术操作不熟练，常可造成机械性损伤。例如：口唇出血或形成血肿；术后喉头水肿；咽喉壁黏膜损伤；声音嘶哑；牙齿松动或脱落甚至下颌关节脱白。2.呼吸道梗阻 （1）气管导管位置不当盲探插管或声门暴露不清时，可能把气管导管插入食管内，应立即重新插管。可通过观察胸部活动或上腹部膨胀，以听诊器肺部听诊明确诊断。导管插人过深进人一侧主支气管可造成对侧通气障碍，若未及时发现处理，亦可造成严重缺氧和二氧化碳蓄积的不良后果。（2）导管阻塞导管过细、气管导管内有分泌物硬积存或异物，均可导致严重的呼吸道梗阻。导管过软、患者体位不当可使气管导管发生扭曲或扭折。气管套囊壁厚薄不均时，如充气过多... |
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"text": "（1）插管时可因刺激会厌、舌根、喉部、气管及气管隆而引起迷走神经兴奋性增强，可导致心动过缓、房室传导阻滞，甚者可致心搏骤停。（2）气管插管困难时可引起喉痉挛。若导管插人过深而刺激隆突可引起反射性支气管痉挛。（3）拔管刺激亦可引起心律失常或循环骤停，若术中应用过副交感神经兴奋药则更易发生此种反射。浅麻醉下拔管容易引起屏气或喉痉挛。4.缺氧和二氧化碳蓄积静脉快速诱导时，自主呼吸消失，若插管操作不熟练、插管困难或误人食管，且未能及时发现，可致缺氧，严重时可造成死亡。插管期间引起气管导管阻塞的任何因素都会造成患者缺氧和二氧化碳蓄积。拔管后喉部自卫反射尚未建立，这一阶段容易出现室息和误吸意外，尤其是虚弱、... |
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