Додаток 6  
до Порядку  
 _____________________________  
(найменування органу видачі підтвердження)  
ЗАЯВА  
про анулювання підтвердження на ввезення в Україну зразків насіння 
і садивного матеріалу сортів рослин, не внесених до Державного 
реєстру сортів рослин, придатних для поширення в Україні , для 
селекційних, дослідних робіт і експонування та вивезення з України 
зразків насіння і садивного матеріалу сортів рослин, не внесених до 
Державного р еєстру сортів рослин, придатних для поширення в 
Україні  
Прошу анулюват и підтвердження від _________ 20___ р. № _________ ___________ ___ 
  
(на ввезення в Україну зразків насіння і садивного матеріалу сортів рослин, не внесених до Державного 
реєстру  
  
сортів рослин, придатних для поширення в Україні , для селекційних, дослідних робіт і експонування/  
  
вивезення з України зразків насіння і садивного матеріалу сортів рослин, не внесених до Державного 
реєстру сортів  
  
рослин, придатних для поширення в Україні (необхідне зазначити)  
  
(найменування ботанічного таксона українською мовою)  
загальною вагою (кількістю) _____ кілограмів (штук), у кількості  
зразків ____ штук, а саме:  
Порядковий 
номер  Найменування зразка сорту, 
гібрида (українською або 
англійською мовою)  Кількість 
зразків, 
штук  Вага одного зразка, 
кілограмів/кількість рослин 
одного зразка, штук  
Усього     
 
сортів рослин, не внесених до Державного реєстру сортів рослин, придатних для 
поширення в Україні , які   
(ввозяться в Україну/  
  
вивозяться з України (необхідне зазначити)  
________________________________________________________________  
(найменування юридичної особи, код згідно з ЄДРПОУ, прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності),  
  
реєстраційний номер облікової картки платника податків  (крім випадків, коли фізична ос оба через свої 
релігійні  
  
переконання відмовилася від прийняття реєстраційного номера облікової картк и платника податків та 
офіційно  
  
повідомила про це відповідному контролюючому органу і має відмітку в паспорті)  або серія (за 
наявності), номер   2 
  
паспорта фізичної особи - підприємця, ким і коли виданий, місцезнаходження/місце проживання)  
з (до)   
          (найменування країни походження зразків насіння і садивного  матеріалу/найменування країни,  
  
                                                        до якої вивозяться зразки  насіння і садивного матеріалу)  
призначені для* ____________________________________________________________ . 
(селекційних, дослідних робіт, експонування  (необхідне зазначити ) 
Підстава для анулювання підтвердження   
(зазначається підстава для  
___________________________________________________________________________ . 
анулювання підтвердження)  
____________________________  
(найменування посади керівника суб’єкта 
господарювання/фізична особа — 
підприємець/уповноважена особа)  ____________  
(підпис)  ___________________  
(власне ім’я, прізвище)  
 
 
__________________  
* Зазначається в разі ввезення зразків насіння і садивного матеріалу.  
 